Formulier test PersonaliaNaamAdresStadStaat/ProvinciePostcodeLand AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëAustraliëArubaOostenrijkAzerbeidzjanBahamasBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië-HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBraziliëBrits-Indisch Oceaan GebiedBruneiBulgarijeBurkina FasoBoeroendiCambodjaKameroenCanadaKaap VerdiëKaaiman EilandenCentraal Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChina, VolksrepubliekKersteilandCocos eilandenColombiaComorenCongo, Democratische Republiek van deCongo, Republiek van deCook EilandenCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCuraçaoCyprusTsjechische RepubliekDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekOost TimorEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFalkland EilandenFaeröerFijiFinlandFrankrijkFrankrijk, MetropolitanFrans-GuyanaFrans-PolynesiëFranse Zuidelijke GebiedenGabonGambiaGeorgiëDuitslandGuernseyGhanaGibraltarGriekenlandGroenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Island en Mcdonald IslandHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiëIndonesiëIranIrakIerlandIsraëlItaliëJamaicaJapanJerseyJohnston IslandJordaniëKazachstanKeniaKiribatiKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKosovoKoeweitKirgiziëLao Democratische VolksrepubliekLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauNoord MacedoniëMadagascarMalawiMaleisiëMaledivenMaliMaltaMarshall eilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiëMoldaviëMonacoMongoliëMontserratMontenegroMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNederlandse AntillenNieuw-CaledoniëNieuw ZeelandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNoordelijke MarianenNoorwegenOmanPakistanPalauPalestina, staatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPitcairneilandenPolenPortugalPuerto RicoKatarReunion EilandRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSint HelenaSaint Pierre & MiquelonSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlowakijeSloveniëSolomon eilandenSomaliëZuid-AfrikaSouth Georgia en South SandwichSpanjeSri LankaStaatloze PersonenSoedanSudan, ZuidSurinameSvalbard en Jan MayenSwazilandZwedenZwitserlandSyriëTaiwan, Republiek ChinaTadzjikistanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluOegandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoningkrijkAmerikaanse Ondergeschikte Afgelegen EilandenVerenigde Staten van Amerika (VS)UruguayOezbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse Maagdeneilanden.Wallis en Futuna eilandenWestelijke SaharaJemen Arabische Rep.Jemen DemocratischZambiaZimbabweWoonsituatieAlleenstaand SamenwonendMet kinderen TelefoonnummerE-mailadresGeboortedatumHuisartsSpecialistAndere behandelaarsMedicijngebruikAlternatieve middelenKarakter- en leefstijl beschrijvingHoe karakteriseert u zichzelf?Hoeveel alcohol drinkt u per week?Hoeveel sigaretten rookt u per week?Gebruikt u drugs?Doet u aan lichaamsbeweging?JaNeeOmschrijving klacht(en)Wat is uw doelstelling (of meerdere) waaraan u wilt werken?Wat is uw belangrijkste klacht?Noem ook andere klachten die u wel eens heeft?Wat is uw doelstelling waarbij u begeleidt wilt worden?Heeft u eerder pogingen gedaan om deze doelstelling(en) te bereiken en via welke methode was dit?Bent u op dit moment bezig aan uw doelstelling(en) te werken?JaNeeZo ja, via welke methode(s)?Zijn er lichamelijke klachten waar u last van heeft?Mijn huidige klachten begonnenMinder dan 3 maanden geleden3 tot 9 maanden geledenMeer dan 9 maanden geleden Verergeren bepaalde klachten bij bepaalde activiteiten?JaNeeZo ja, bij welke activiteiten vooral?Zo nee, kunt u dat toelichten?Houden uw klachten geregeld aan in het weekend?JaNeeKunt u dat toelichten?Heeft u vrijwel voortdurend klachten? (ochtenden, avonden en in het weekend)JaNeeKunt u dat toelichten?Geef de mate van frustratie/onmacht aan die u ervaart door uw klachten: 0 is nooit frustratie/onmacht. 5 is dagelijks lichte frustratie/onmacht. 10 is dagelijks veel frustratie/onmacht.Is er een reguliere diagnose gesteld?JaNeeZo ja, welke diagnose?Geef een cijfer van uw huidige staat van vitaliteit tussen 1 en 10: 10 is uitstekend en 1 is zeer slecht.Medische informatieGeef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.Welke (erfelijke) ziektes komen er voor in uw familie?Hartziektes / -infarct BeroerteHoge bloeddrukBorstkankerProstaatkankerLongkankerDarmkankerAnder type kankerArtritis Osteoporose ObesitasDiabetes mellitus Psychische stoornissenDepressieAlcohol- / drugsgebruik SchildklierproblemenAuto-immuunziekten Darmklachten / eczeem / luchtwegproblemen / spierziekten Heeft nu operaties ondergaan?JaNeeZo ja, wanneer en welke?Bent u wel eens onder narcose geweest?JaNeeHeeft u littekens of hechtingen?JaNeeZo ja, waar?Heeft u antibiotica gebruikt?JaNeeZo ja, wanneer?Heeft u last van allergieën?JaNeeZo ja, welke?Heeft u wel eens een grote val gemaakt? (auto ongeluk of een hersenschudding)?JaNeeHeeft u blessures?JaNeeZo ja, welke?Onderstaande vragen alleen in te vullen door vrouwenBent u wel eens zwanger geweest?JaNeeZo ja, hoe vaak?Hoeveel kinderen heeft u?Hoe voelde u zich tijdens de zwangerschap?Waren er complicaties?Hoe is nu uw cyclus en menstruatie?Overige vragenOnder welke omstandigheden bent u geboren? (ziekenhuis, keizersnee, complicaties)Heeft u borstvoeding gehad?JaNeeZo ja, hoe lang? (indien bekend)Bent u wel eens gebeten door een dier?JaNeeZo ja, welk dier?Heeft u bepaalde landen buiten Europa bezocht de laatste jaren?JaNeeZo ja, welke?Kunt (wilt) u een gebeurtenis beschrijven die erg bepalend is geweest voor uw leven?Beschrijf een slecht moment uit uw leven (verdriet, verlies of angst). Wanneer?Vragen over slaapHoeveel uren slaapt u gemiddeld per nacht?Ligt u ’s avonds lang wakker voordat u in slaap valt?JaNeeZo ja, hoeveel minuten?Word u ‘s nachts 1 of meerdere keren wakker?JaNeeZo ja, hoe vaak?Word u uitgerust wakker ‘s ochtends?JaNeeSlaapt u voor uw gevoel diep en vast?JaNeeWord u makkelijk wakker als de wekker gaat?JaNeeWord u ‘s ochtends met een hoge ademhaling wakker?JaNeeWord u ‘s ochtends met spanning op uw spieren wakker?JaNeeVragen over stressErvaart u dagelijks stress?JaNeeBent u wel eens boos op dingen die buiten uw controle om gebeuren?JaNeeHebt u vaak het gevoel dat dingen u tegenzitten?JaNeeBent u goed in dingen die gebeuren ‘de baas’ te blijven?JaNeeHeeft u wel eens keelproblemen (heesheid, hoesten) in tijden van stress?JaNeeHeeft u wel eens het gevoel dat u niet bent opgewassen tegen de dingen die u moet doen?JaNeeHeeft u regelmatig pauze en benut u deze ook?JaNeeWerkt u ‘s avonds vaak thuis nog door?JaNeeIn welke stress-mindset herkent u zichzelf het meest?Mindset 1: ‘stress is slecht’ - Het ervaren van stress is slecht voor mijn gezondheid en vitaliteit - Het ervaren van stress maakt me minder productief en verlaagt mijn prestaties - Het ervaren van stress vermindert mijn ontwikkeling en groei - De effecten van stress zijn negatief en moet ik vermijdenMindset 2: ‘stress ontwikkelt mij’ - Het ervaren van stress is verbetert voor mijn gezondheid en vitaliteit - Het ervaren van stress verbetert mijn prestatie en productiviteit - Het ervaren van stress verbetert mijn ontwikkeling en groei - De effecten van stress zijn positief en kan ik benuttenVragen over ademhalingBent u wel eens kortademig of benauwd?JaNeeHebt u snel spierpijn/zware benen ook al hebt u niet gesport?JaNeeBent u wel eens duizelig?JaNeeHoud u overdag uw buikspieren aangespannen / uw navel ingetrokken?JaNeeHebt u problemen met uw bekkenbodem? Pijn/ incontinentie etc.?JaNeeHebt u met regelmaat hoofdpijn en / of nekpijn?JaNeeHerkent u de volgende symptomen? - vermoeidheid - reumatische klachten - met regelmaat ontstekingen aan spieren, gewrichten?JaNeeHerkent u de volgende symptomen? - zucht u regelmatig na uw uitademing? - nerveus, hartkloppingen? - bent u hees/chronische hoest in tijden van stress?JaNeeVragen over het immuunsysteemBent u in de winter met regelmaat verkouden/ziek?JaNeeAls u verkouden/ziek bent is dit dan langer dan een week?JaNeeHebt u met regelmaat huidklachten/eczeem?JaNeeKunt u de kwaliteit van uw gebit beschrijven als goed?JaNeeNeemt u vaker dan 1 keer per dag een douche?JaNeeBent u regelmatig stijf als u uit bed komt?JaNeeHeeft u na het eten regelmatig een ‘dip’ / voelt u zich moe?JaNeeHeeft u wel eens last van obstipatie en/of diarree?JaNeeGa je 1-2x per dag voor een grote boodschap naar het toilet?JaNeeHeeft u met regelmaat een opgeblazen gevoel in uw buik?JaNeeBloed uw tandvlees na het gebruik van een tandenstoker?JaNeeVragen over voedingOmschrijf een dag wat je eet van ochtend tot avond. Eet je bijvoorbeeld een broodje, gaat hier boter op? En wat voor een beleg etc. Omschrijf zo concreet mogelijk.VochthuishoudingVochthuishoudingVochthuishoudingVochthuishoudingVochthuishoudingVragen over bewegenHoeveel tijd (minuten) spendeert u per dag in de buitenlucht?Zo ja, wat doet u buiten dan zoal?Hoeveel uren per dag zit u gemiddeld?Lukt het u momenteel om elke 20 minuten even te bewegen?JaNeeHoe veel uren per week sport u?Zo ja, welke sport(en) doet u allemaal?Heeft u in het verleden blessures gehad?JaNeeZo ja, welke? Noem ook operaties/littekens.Hormonale anamneseTrage schildklierNu volgen de symptomen van hormonale problemen. Als u een symptoom in lichte mate heeft, kunt u cijfer 1, 2, of 3 kiezen, naar gelang de ernst van de klacht. Herkent u het symptoom niet bij uw klacht(en) dan kunt u daar de 0 (nul) invullen. Let op: er wordt hier geen diagnose gesteld, enkel kijken we hierbij naar de symptomen die u ervaart die in het beeld passen bij het probleem.* Hoog cholesterol* Depressief of angstig gevoel* Obstipatie* Spierkrampen en/of gewrichtspijn* Haaruitval (dun haar)* Droge huid* Kouwelijkheid (voet, hand, neus, Barnes-test)* Breekbare nagels* Extreem moe* Gezwollen enkels, voeten, handen* Spataderen (ook couperose)* Gezwollen schildklierAangekomenAambeienBedplassenBloedarmoed (ijzer, B12)CandidaOranje eelt op handen/voetenCarpaletunnelsyndroomGezwollen en handende oogledenConcentratieverliesDoofheidFybromyalgieBultjes achterkant bovenarmHartkloppingen, ritmestoornissenHuid op hielen droog en gebarstenKleine handenLipoedeemLipoomDikke nekSlecht zienOnvruchtbaarheidHypermobiliteitRuggengraatafwijkingen (scoliose)Syndroom van DownTanden onregelmatigTong dikTrage reflexenTranspiratie afgenomenWenkbrauw uitval buitenste deelZwaar gevoel in armen en benenHormonale anamneseSnelle schildklier* Gejaagdheid* Hartkloppingen en hoge hartslag* Huid warm en vaak vochtig* Ogen bol tot uitpuilendGezwollen schildklier* Trillende handenHuid dunDiarreeNervositeitOchtendtemperatuur hoog (Barnes)OsteoporoseSpierslapteVermageringVerkrampte vingersHormonale anamneseTeveel cortisol* Bloeddruk hoog* Nooit ziek zijn* SpiermassaverliesHoge ademhalingBizonnekDunnere harenRimpelige, dunne huidVet vooral op de buikBol gezichtLaag libidoSlaapproblemenHormonale anamneseBijnieruitputting* Moeilijk opstaan* Slaapproblemen* Slecht geheugen* Lage bloeddruk* Lage bloedsuiker* Niet stressbestendigGevoelig voor licht, geur, geluid* Hoge ontstekingsgevoeligheidAllergie en auto-immuunziektesAngstDrang naar zout en/of zoetDuizeligheidNervositeitOngeduldigSnel geïrriteerdSpierzwakteVerminder libidoVermoeidheidHormonale anamneseInsulineresistentie* GewichtstoenameBij het eten van koolhydraten * Ontstekingen* Voornamelijk vet op love handles* VermoeidheidNa maaltijden met koolhydratenOvergewichtOogcomplicaties (glycatie)Slechte wondheling voeten/enkelsDiabetes Sterke drang naar zoetigheidHormonale anamneseDiabetes* Zenuwproblemen* OogcomplicatiesDroge mond en veel dorst* Veel en vaak urineren* Wondheling slecht* Hart- en vaatproblemenAcetongeurBij een hypo Hoge ontstekingsactiviteitFrozen shouldersStijve gewrichtenHoge bloeddrukNierziektesHormonale anamneseGroeihormoon tekortHaar en wenkbrauwen dunEnergie en concentratievermogen verminderdGewrichtsproblemenHuid droog, dun, slap en rimpeligSmalle kaaklijnKorte lichaamslengteKrom lopenLippen dunOsteoporoseWeinig spiermassaSnel oud wordenVet op de buikHormonale anamneseTeveel oestrogeen* Hevige menstruatieMet soms ijzertekort * Gespannen pijnlijke borsten* Vrouwelijke borstvormingBij mannen* Cellulite* PMSPre menstruaal syndroom * Meer vetopslagIn kuiten, bovenbenen en billen* Vocht vasthoudenAcneBaarmoederhals, borst- en eierstoktumorenBij vrouwenProstaatvergroting en -kankerBij mannenSlaapstoornissenStemmingswisselingenVleesbomen in de baarmoederHormonale anamneseOestrogeentekort (overgang, verwijderen eierstokken)* Botontkalking* Huid dof, droog en dun* Haar droog en dun* OpvliegersAankomenVetverdeling meer op de buikEn minder op billen en benenCholesterol hoogPsychische klachtenVaginale droogheidHormonale anamneseTe weinig testosteron* DepressiviteitMeer vet op de buik* Weinig spiermassa* Libido laag* Vrouwelijke borstvormingBij mannenWeinig lichaamsbeharingHaarverlies eerst op de kuitenVrouwelijke haargrens zonder inhammenBij Europese manAngina pectorisVrouwelijke kenmerkenBotontkalkingBleek gezichtSlappe huidDroge ogenVaricoceleHormonale anamneseTeveel testosteron bij vrouw (PCOS)* Acne, vette huid en roos* Mannelijke kaalheid* Mannelijke lichaamsbeharing* Insulineresistentie* Menstruatie is onregelmatig of blijft uitHoge bloeddrukCystes op eierstokken (echo)Donkere plekken op het lichaamOnvruchtbaarheidBotontkalkingSkin tagsHormonale anamneseTe weinig melatonine* Slaapproblemen* SerotoninetekortBericht Verzenden
